Universitäre Diskussionskultur unter dem Leitlinienhammer?

Leitlinien im Hörsaal

In universitären Lehrveranstaltungen wird häufig auf die Empfehlungen von Leitlinien zurückgegriffen, um Diagnose- und Therapieentscheidungen zu rechtfertigen. Dabei werden deren rechtlich bindender Charakter, als auch die Konsequenzen einer Zuwiderhandlung  dem Studierenden regelmäßig vor Augen geführt.
Das Angstmachen gegenüber Studierenden vor rechtlicher Verfolgung unterbindet jedoch eine kritische Auseinandersetzung mit dem vermittelten Wissen bereits im Keim. Es widerspricht somit einer wissenschaftlichen Auffassung von Medizin, welche sich gegenüber Nachfragen und Kritik zu rechtfertigen hat. Der Einschnitt auf eine freie Diskussionskultur in der medizinischen Lehre ist grundlegend. Im Folgenden möchte ich diese Argumente ausführen.

 

Leitlinien sind weder objektiv noch per se fehlerfrei

Wer Leitlinien den alleinigen Deutungsanspruch in medizinischen Belangen zuschreibt, wird hoffentlich glauben, dass diese eine objektive und transparente Aggregation des vorliegenden Wissens darstellen. Seit der Implementierung der Evidenzbasierten Medizin und Leitlinien für die Praxis gab es jedoch mehrere Fälle, in denen Leitlinien für den Patienten nicht nützliche, sondern gar schädliche Therapien emfohlen. Als Beispiel können hier die Gabe hochdosierter Kortikosteroide bei Rückenmarksverletzungen1,2, die aggressive Anämietherapie niereninsuffizienter Patienten mit Erythropoietin3,4, die Lysetherapie für Patienten mit ischämischem Schlaganfall5,6,7 sowie die Therapie postoperativer/neuropathischer/Migräne-Kopfschmerzen mit Gabapentin8,9 angeführt werden. In diesen Fällen beruhte die Therapieempfehlung durch die ensprechenden Leitlinien auf einer fragwürdig wissenschaftlichen Basis. Warum kam es trotzdem zu einer Konsensfindung durch die Autoren der Leitlinien, welcher Ärzte in der Praxis folgten und damit Patienten schadeten und immer noch schaden? Möglicherweise erklärt sich dies über Interessenskonflikte der Leitlinienautoren zur pharmazeutischen Industrie.
Dies möchte ich an einem weiteren Beispiel, einer S3-Leitlinie, welche von der “Division of Evidence Based Medicine” der Klinik für Dermatologie, Venerologie und Allergologie der Charité erarbeitet wurde, beleuchten. Diese Leitlinie empfahl die Gabe von Efalizumab in der Therapie der Psoriasis vulgaris. Zehn der fünfzehn stimmberechtigten Autoren wiesen dabei folgende Interessenskonflikte auf: “Alle zehn Teilnehmer, die finanzielle Verbindungen mit pharmazeutischen Unternehmen angegeben hatten, erhielten Gelder von der Serono GmbH – dem Inhaber der Zulassung von Efalizumab.”9
Spannend an diesem Fall ist, dass die NICE-Leitlinie, welche zum selben Zeitpunkt und damit unter dem gleichen verfügbaren Wissen publiziert wurde, Efalizumab nicht empfahl. Vielleicht hat es etwas damit zu tun, dass deren Autoren keine Interessenskonflikte zur Serono GmbH aufwiesen. Auf Bitten des Herstellers ließ die Europäische Arzneimittel-Agentur die Zulassung 2009 ruhen.
Anhand dieser Besipiele lässt sich nicht nur die Fehlbarkeit des Formats “Leitlinie” erkennen. Vielmehr wird auch die Heterogenität der Empfehlungslage bei gleichen Fragestellungen an verschiedene “Expertengruppen” deutlich.

 

Ärzte befolgen falsche Leitlinien aus Angst vor rechtlichem Regress

Dass Leitlinien fehleranfällig und durch wirtschaftliche Interessenskonflikte geprägt sind, ist bedauerlich. Gravierender wiegt jedoch die Beobachtung, dass Ärzte aus Angst vor rechtlichen Konsequenzen weiter nach Vorgabe von Leitlinien therapieren, obwohl sie diese Therapie als schädlich erachten. Dies zeigte sich am oben erwähnten Sachverhalt der Kortikosteroidtherapie bei Rückenmarksverletzungen. Unter einer Befragung von 1000 Neurochirurgen auf einem Kongress im Jahre 2004 gaben nur 11% an, dass sie diese Therapie für sicher und effizient hielten. Trotzdem veränderte dies nicht das Therapieverhalten: “Yet when asked if they would continue prescribing the treatment, 60% said that they would. Many cited a fear of malpractice if they failed to follow “a standard of care.”10 Die Weiterführung als nicht sicher erachteter Therapien aus Angst vor der rechtlichen Belangung wegen eines vermeintlichen Kunstfehlers annulliert die Grundethik des Arztberufes, sowie das Vertrauensverhältnis zwischen Patient und Arzt.
“Die Gesundheit meines Patienten soll oberstes Gebot meines Handelns sein.”11
Dass Dozentinnen und Dozenten ihre Argumentationsführung anhand von Leitlinien aufbauen und diese als Totschlagargumente verwenden ist deshalb bedenklich. Es verlagert die oben skizzierten Probleme in eine entscheidende Phase der Ausbildung angehender Ärztinnen und Ärzte, in welcher auch der kritische Umgang mit Therapieempfehlungen erlernt werden sollte.

 

  1. [Nesathurai S. Steroids and spinal cord injury: revisiting the NASCIS 2 and NASCIS 3 trials. J Trauma 1998;45:1088-93.]
  2. [Coleman WP, Benzel D, Cahill DW, Ducker T, Geisler F, Green B, et al. A critical appraisal of the reporting of the National Acute Spinal Cord Injury Studies (II and III) of methylprednisolone in acute spinal cord injury. J Spinal Disord 2000;13:185-99.]
  3. [Armstrong D. Medical journal spikes article on industry ties of kidney group. Wall Street Journal 2006 Dec 26. http://online.wsj.com/article/SB116709354076459273.html.]
  4. [Singh , A. K., et al. (2006). “Correction of Anemia with Epoetin Alfa in Chronic Kidney Disease.” New England Journal of Medicine 355(20): 2085-2098.]
  5. [Hoffman, J. R. and D. L. Schriger (2009). “A graphic reanalysis of the NINDS Trial.” Ann Emerg Med 54(3): 329-336, 336 e321- 335.]
  6. [Hoffman, J. R. and R. J. Cooper (2012). “How is more negative evidence being used to support claims of benefit: The curious case of the third international stroke trial (IST-3).” Emerg Med Australas 24(5): 473-476.]
  7. [Fatovich, D. M. (2012). “Believing is seeing: stroke thrombolysis remains unproven after the third International Stroke Trial (IST-3).” Emerg Med Australas 24(5): 477-479.]
  8. [Vedula , S. S., et al. (2009). “Outcome Reporting in Industry-Sponsored Trials of Gabapentin for Off-Label Use.” New England Journal of Medicine 361(20): 1963-1971.]
  9. [Schott, G., et al. (2013). “Does the pharmaceutical industry influence guidelines?: two examples from Germany.” Dtsch Arztebl Int 110(35-36): 575-583.]
  10. [Lenzer, J. (2013). “Why we can’t trust clinical guidelines.” BMJ 346: f3830.]
  11. [Genfer Deklaration des Weltärztebundes, Fassung 2006]

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